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亚急性过敏性肺炎1例│以影识病

更新时间:2020-07-10 19:03点击:

  患者女,39岁,不吸烟,在家具厂的上漆部门工作一年。过去10天,有轻微发烧。疲劳、体重减少、呼吸困难(休息时)逐渐加重,过去6-8个月干咳。

  肺泡呼吸音减弱,双侧吸气末轻微爆裂音,肺功能限制性改变,肺弥散功能明显降低。血检正常。

  CT扫描(图1)显示马赛克征,磨玻璃样影(GGO)区域扩大,左肺S1/2更为明显。另外,小叶间网状,胸膜下纤维索条影。

  过敏性肺炎(HP)是吸入多种抗原(真菌,酵母菌,分枝杆菌,细菌)、动物蛋白或化学物质引起的过度免疫反应,免疫复合物型超敏反应(急性HP)或Th2型免疫应答(亚急性,慢性HP)。

  急性HP通常表现为类似流感样症状,类似于呼吸道病毒或支原体感染,干咳,呼吸困难和双侧吸气爆裂音,有时可通过呼吸功能不全和白细胞增多来判断。暴露后12-24小时是该病的高峰,并在48小时内缓解。

  持续暴露于低水平抗原会诱发亚急性HP隐性发展,并伴有干咳,呼吸困难,疲劳和体重减少。随着纤维化增加,肺功能恶化和突然发作,逐渐发展成慢性形式,但仍为急性HP。HP组织学表现为淋巴细胞型肺泡炎。在疾病过程中,通常以亚急性形式存在的间质浸润,细胞性细支气管炎和形态不良的肉芽肿,发展成明显的小叶中心性纤维化,周围有淋巴细胞浸润和肉芽肿。晚期,病程可模仿特发性肺纤维化(IPF)或非特异性间质性肺炎(NSIP)。

  可使用肺部CT结合非放射方法诊断HP。可以使用已知的特定抗原抗体确定其敏感性。可以通过支气管肺泡灌洗(BAL)确认是否存在淋巴细胞型肺泡炎。后者的特点是总细胞计数非常高,淋巴细胞百分比 50%,同时存在肥大细胞,浆细胞和巨噬细胞。仅在需要与IPF相鉴别时才进行支气管活检。

  在急性和亚急性HP中, CT典型表现包括GGO,双侧,通常在肺尖普遍存在,空气潴留和磨玻璃小叶中心结节(≥5mm)。同时GGO分布不均匀,小叶中心结节反映了细支气管炎和/或细支气管周围间质炎症。

  随着纤维化的发展,可发现主要上肺和中肺结构变形及牵拉性支气管扩张,其CT表现与NSIP极像。也可能发生蜂窝状,有时与IPF类似。

  该患者最明显的发现是马赛克征,仅伴有轻度纤维化迹象(和既往史不符),因此诊断NSIP的可能性似乎较小。此外,病历、临床数据和BAL检测结果(总细胞计数增加和淋巴细胞升高至58%)确诊为HP。

  应避免暴露于致病性抗原。激素用于急性和亚急性HP,但对进行性纤维化尚无有效的治疗方法。

  此患者接受泼尼松治疗3个月,反应良好。治疗1周后再次进行CT扫描(图2),发现GGO扩展减少,小叶间网状组织减少。

  HP是一种复杂的肺部综合症,对其诊断需要识别过敏原及适当的临床和影像学数据。


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